جراحی سنگ کلیه ( بسته و لیزری )

سنگ کلیه در کشور ما جز بیماری های نسبتا شایع است، به دلیل شرایط اقلیمی و آب و هوایی کشور که معمولا گرم و خشک است شیوع سنگ کلیه در ایران بالا می باشد. روزانه بیماران زیادی با این مشکل و دردهای طاقت فرسا و شدید ناشی از سنگ کلیه به اورولوژیست ها  مراجعه می کنند. درمان سنتی و داروهای گیاهی وسنتی ادرار آور که از قدیم برای سنگ کلیه استفاده می شده که با درد بسیار زیاد با احتمال بسیار پایینی باعث دفع سنگ می شده و در موارد بسیار بالا حتی استفاده از درمان های سنتی و گیاهی برای دفع سنگ بی نتیجه بوده است. امروزه حتی کوچکترین سنگ های کلیه  هم با روش اندوسکوپی و روش های پیشرفته جراحی بسته سنگ کلیه قابل انجام است و بیمار نیازی به تحمل دردهای شدید و مصرف میزان بالی داروها را نخواهد داشت.

روشهای جراحی سنگ کلیه

سال های گذشته روشهای متعددی برای جراحی سنگ کلیه بود که جراحی باز سنگ کلیه یکی از این روش ها بود که در گذشته انجام می شد که عوارض و خطرات بالایی از جمله خونریزی و حتی مرگ بیمار را در پی داشت. به مرور زمان و طی 30-20 سال گذشته روش های اندوسکوپی برای درمان سنگ کلیه ابداع شد که خوشبختانه این روش ها به کشور ما هم رسید و با استقبال پزشکان و بیماران زیادی مواجه شد. روشهایی که در آن فوق تخصصین اندواورولوژی بااستفاده از دوربین هایی که از داخل مجاری ادراری وارد مثانه، حالب و کلیه می شوند و می توانند سنگ ها را شکسته و یا خارج سازند.

رایج ترین و پیشرفته ترین روش های جراحی بسته و لیزری سنگ های کلیه

امروزه در تازه ترین پیشرفت های درمانی اندوسکوپی سنگ کلیه از آندوسکوپ هایی استفاده می شود که قابلیت ارتجاعی دارند و در جهات مختلف حرکت می کنند و به وسیله آن دسترسی از داخل مجرا به تمام حفرات کلیه، حالب و مثانه امکان پذیر گردیده است. این روش در دنیا هم سابقه طولانی ندارد و روش جراحی جدید و مدرن سنگ کلیه می باشد که برای سنگ های مختلف در سیستم ادراری استفاده می گردد. از این روش فقط برای درمان و عمل سنگ های کلیه استفاده نمی شود بلکه برای تومورها، ضایعات، کیست کلیه، تومور مثانه، تومور کلیه، تنگی مجاری ادرار و حالب و سایر مشکلاتی که در سیستم ادراری باشد و قصد برش و یا خروج توده یا ضایعه را داشته باشند نیز استفاده می شود.  این روش جراحی جدید و مدرن به وسیله یورتروسکوپ فلکسیبل انجام می گردد، این روش جراحی اصطلاحا جراحی ریرس (Retrograde intra-renal surgery) RIRS نامیده می شود، سابقه طولانی در کشور ما ندارد.

در حال حاضر در مراکز بسیار محدودی در تهران وجود دارد که مجهز به امکانات و وسایل مورد نیاز برای انجام این روش جراحی لیزری سنگ کلیه هستند و فقط تعداد انگشت شماری پزشک فوق تخصص اندواورولوژی توانایی و تبحر لازم در این جراحی را دارند که اینجانب دکتر مجتبی عاملی یکی از پزشکانی هستم که توانایی انجام این روش جراحی را دارم.

بیشتر بخوانید :  سنگ کلیه : علائم، پیشگیری، درمان و دفع سنگ کلیه

جراحی لیزری سنگ کلیه با استفاده ازیورتروسکوپ های انعطاف پذیری (فلکسیبل) انجام می شود که هزینه بسیار زیادی را برای مرکز درمانی و بیمار تحمیل می کند. تکنولوژی آن بسیار خاص می باشد و هنوز در داخل کشور امکان تولید آن فراهم نشده است و مجبور به واردات این ابزار هستیم و با توجه به رشد روزافزون حق ویزیت دلار و نوسانات ارزی هزینه های زیادی را برای مراکز درمانی تحمیل در بر دارد که این فشار هزینه ها مستقیما به بیمار تحمیل می سازد. هنوز بسیاری از بیمه های تکمیلی بیماران با هزینه ها و این روش جراحی سنگ کلیه آشنایی لازم و کافی را ندارند و تحت پوشش کامل بیمه قرار نمی دهند، به همین علت بیماران زیادی که نیازمند این روش جراحی هستند و پشتوانه مالی کافی ندارند امکان انجام این عمل بسیار مفید و کم عارضه را نخواهند داشت. و مجبور به انجام دیگر روش های جراحی سنگ های کلیه با عوارض و از کار افتادگی بیشتر مثل جراحی باز و PCNL  (که برای شکستن سنگ پهلوی بیمار با سوراخ کوچکی برش داده می شود) می شوند یا بیمار چندین بار سنگ شکنی برون اندامی انجام می دهند که در پایان بعد از چندین بار سنگ شکنی موفقیت آمیز حتی ممکن است به بافت کلیه آسیب برساند و ایجاد عوارضی مانند فشار خون و همچنین منجر به تحمیل هزینه بر بیمار شود.

بهترین روش جراحی سنگ کلیه

اصولا سنگهای مقاوم به سنگ شکنی با هر سایزی از 5 میلی متر به بالا و حتی بزرگتر از 10 میلی متر در کالیس تحتانی کلیه ها که برای اولین بار مشاهده شده اند بهترین و موثرترین روش درمانی جراحی ریرس RIRS می باشد.

اولین گام جراحی برای سنگ های کلیه بالای 20 میلی متر در کالیس میانی و فوقانی لگنچه کلیه هم می توانند در همان ابتدای تشخیص جراحی ریرس RIRS باشد و سنگ ها به خوبی شکسته و به قطعات بسیار ریز و پودری در آمده و بعد از مدتی دفع شوند. سنگ های حالب با قطر بالای  7-6 میلی متر و سنگ های مثانه با هر سایزی به رحتی با این روش پودر و قابل دفع می شوند.

مزایای جراحی بسته سنگ کلیه نسبت به جراحی باز

اهمیت و ویژگی خاصی که روش جراحی ریرس نسبت به روش های دیگر سنگ شکنی و جراحی کلیه دارد این است که نیازی نیست بیمار قطعات درشت سنگ را دفع کند. از آنجایی که در حین این عمل جراحی (جراحی ریرس) مستقیما به وسیله یورتروسکوپ روبروی سنگ قرار گرفته و با فیبر لیزر هولمیوم بر روی سنگ ضربات متعدد زده می شود، جراح به راحتی دید مناسب از سنگ را داشته و با تبحر کافی و لازم قادر به ضربه زدن توسط لیزر بر روی سنگ و خرد و پودر کردن کامل آن است. این قطعات به قدری ریز می شوند که  به راحتی بدون تحمل درد و عوارض دیگری  با ادرار کردن بیمار خارج خواهند شد. در روش های دیگر عمل سنگ کلیه سنگ به قعات 5-4 و حتی بزرگتر از 6 میلی متر شکسته می شوند که بیمار برای دفع آنها درد زیاد و مشکلات بسیاری را باید تحمل کند.

مزیت دیگر روش جراحی ریرس این است که این نوع سنگ شکنی و پودر کردن (جراحی ریرس) نیاز به قطع داروهای ضد انعقاد نخواهد داشت. مثلا بیماران قلبی که  آسپرین یا پلاویکس مصرف می کنند و برای هر عمل جراحی باید مدتی این داروها را قطع کنند با انجام این روش جراحی (جراحی ریرس) دیگر نیازی به قطع داروهای خود نخواهند داشت. بسیاری از بیماران در سنین بالای 50 سال مجبور به مصرف داروهای دائمی و غیر قابل قطع مانند آسپرین، پلاویکس، وارفارین … هستند که بر اثر قطع این داروها دچار سکته مغزی و قلبی شوند.

در روش های دیگر سنگ شکنی و جراحی باز سنگ کلیه و روش سوراخ کردن از پهلو (PCNL) بیمار باید برای یک هفته و یا بیشتر این داروها را قطع نماید و این خطر برای بیمار وجود دارد که دچار سکته های قلبی و مغزی شوند. ولی در روش جدید، مدرن و پیشرفته سنگ شکنی جراحی ریرس RIRS ، بیمار نیازی به قطع هیچکدام از این داروها نخواهد داشت و به راحتی بدون کوچکترین خونریزی غیرطبیعی حین جراحی سنگ شکسته خواهد شد و برای بیمار از کارافتادگی و مشکل خاصی به وجود نمی آید و همان روز عمل و یا فردای روز عمل مرخص خواهد شد که این خود می تواند مزیت و ویژگی حائز اهمیتی برای فرد باشد مخصوصا در شرایط فعلی جامعه و جهان (شرایط انتشار ویروس کووید 19 و احتمال ابتلا به کرونا)  که بهتر است بیماران خیلی با هم در تماس نباشند این روش جراحی بسته سنگ کلیه (جراحی ریرس) که صبح انجام شده و عصر یا شب همان روز عمل بیمار با دستور دارویی مرخص خواهد شد می تواند برای بیمار و خانواده او بسیار سودمند باشد.

مزیت و ویژگی بسیار مهم دیگر روش جراحی ریرس، عدم سوراخ شدن بدن یا برش جراحی برای بیمار است. در این روش از مجرای ادراری و سوراخ های طبیعی مجرای ادراری وارد سیستم کلیوی بیمار شده و نیازی به سوراخ کردن یا برش جراحی در بدن بیماری نمی باشد و به راحتی از طریق مجرا وارد مثانه، حالب و تمام کالیس های کلیه شده و هر اقدام جراحی که نیاز باشد انجام می شود. این جراحی (جراحی ریرس) یک روش جراحی فوق تخصصی می باشد که تعداد محدودی از فوق تخصصین اندواورولوژی در سطح کشور مهارت و تبحر انجام  این جراحی (جراحی ریرس) را دارند و محدودیت هایی برای انجام جراحی ریرس در سطح کشوروجود دارد. جراح اندواورولوژیست متبحر که مهارت لازم برای استفاده از دستگاه یورتروسکوپ فلکسیبل را داشته باشد در کشور ما انگشت شمار می باشند و در کل کشور تقریبا به کمتر از ده اندواورولوژیست متبحر در این زمینه محدود می شوند.

هزینه جراحی سنگ کلیه به روش بسته

نکته حائز اهمیت در روش جراحی ریرس وسایل گران و در نتیجه هزینه بالای این جراحی است. یورتروسکوپ فلکسیبل مورد نیاز برای جراحی ریرس حق ویزیتی حدود چهارصد میلیون تومان دارد و شاید بعد از حدود صد عمل جراحی و حتی کمتر ممکن است کارایی یورتروسکوپ از بین رفته و دیگر قابل استفاده نباشد. در کنار یورتروسکوپ برای جراحی ریرس برای خرد و پودر کردن سنگ نیاز به دستگاه لیزر می باشد که این دستگاههای لیزر تولید داخل نیستند و در سطح دنیا حق ویزیت بالا دارند و نیاز به واردات آن به کشور می باشد و زمانی که به کشور وارد می شوند حق ویزیت بسیار بالا حدود دو میلیارد تومان را در بر خواهند داشت و این هزینه برای اکثر مراکز درمانی کشور قابل پرداخت نیست  و حتی در تهران معدود مراکز درمانی هستند که توانایی  خرید این دستگاهها را داشته باشند که با رشد و نوسانات ارزی توانایی خرید همین دو یا سه مرکز جراحی هم پایین خواهد آمد، از طرفی تعمیر، سرویس و نگهداری این وسایل هم بسیار گران و هزینه بالایی را برای مراکز درمانی دارد.

توصیه دکتر مجتبی عاملی، اورولوژیست :

در پایان این مبحث نکته حائز اهمیت و قابل توصیه ای که برای بیماران سنگ کلیه وجود دارد  این است که جراحی ریرس از روش های جراحی بسیار پیشرفته و مدرن با کمترین عوارض و کارافتادگی می باشد و جراحی ریرس می تواند نیاز بیماران سنگ کلیه را از جراحی های پر خطر و با عوارض بالای دیگر را مرتفع سازد. برای بیمارانی که سنگ سازی مکرر دارند خصوصا در کودکان روش جراحی ریرس بسار سودمند است، چون اگر قرار باشد از سنین پایین و جوانی برای کسانی که سنگ سازی مکرر دارند اگر قرار باشد به طور مکرر سنگ شکنی و جراحی های باز و سوراخ کردن پهلو را داشته باشند، متاسفانه عملکرد کلیه خود را به مرور زمان از دست خواهند داد. در نتیجه اهمیت و ارزش این روش جراحی (جراحی ریرس) برای بیماران سنگ کلیه ای که مکرر به جراحی نیاز خواهند داشت بسیار بالا و مشخص تر می باشد. و در نهایت به تمام بیماران سنگ کلیه توصیه می شود که حتما از جراح اندواورولوژی نیاز به روش جراحی ریرس را برای آنها ارزیابی کند و در صورت تایید انجام روش ریرس برای شکستن سنگ توسط فوق تخصص اندواورولوژی، حتی با وجود هزینه بالاتر آن نسبت به جراحی های دیگر سنگ کلیه،  این روش جراحی (جراحی ریرس) را با توجه به مزیت های بسیار بالای آن نسبت به روش های جراحی و سنگ شکنی دیگر و عدم از کارافتادگی بیمار بعد از حراحی ریرس، برای شکستن سنگ کلیه خود انتخاب نمایند.

سوالات متداول قبل و بعد از عمل جراحی سنگ کلیه :

• کدام روش سنگ شکنی کلیه بهتر است؟

بستگی به سایز سنگ دارد اما به صورت کلی کم خطرترین روش سنگ شکنی برای سنگ کلیه روش لیزری یعنی RIRS میباشد.

• فرق سنگ شکنی برون اندامی با درون اندامی در سنگ کلیه چیست؟

در سنگ شکنی برون اندامی یعنی ESWL از روی پوست با امواج فراصوت سنگ شکسته میشود اما در روش درون اندامی با دوربین از داخل مجرا وارد کلیه میشویم و با اشعه لیزر سنگ را پودر میکنیم اسم این روش جراحی بسته RIRS است.

• مزیت ریرس نسبت به جراحی های دیگر سنگ کلیه چیست؟

در روش ریرس هیچ آسیبی به بافت کلیه نمیرسد در حالیکه  در روش PCNL  و روش ESWL همیشه مقداری از بافت کلیه از بین میرود.وقتی بیمار چند بار سنگ شکنی با روشهای غیر ریرس شود به مرور کلیه از بین میرود.

• آیا بعد از جراحی ریرس برای سنگ کلیه بستری می مانیم؟

عموما بیماران عصر همانروز جراحی ریرس ترخیص میشوند و میتوانند به کارهای روزمره خود رسیدگی کنند .

• دبل جی که بعد از ریرس می گذاریم برای چیست؟

دبل جی یک استنت ظریف است که داخل حالب گذاشته میشود تا ادرار در کلیه جمع نشود و سنگریزه ها از کنار آن به راحتی و بدون درد دفع شوند، همچنین اگر تنگی حالب وجود داشته باشد با بودن دبل جی گشاد میشود.

• بعد از گذاشتن دبل جی درد و سوزش و خونریزی دارم طبیعی است؟

دبل جی در تمام بیماران با ایجاد درد پهلو خصوصا در پایان ادرار کردن همراه است.همچنین سوزش ادرار و خون در ادرار تا روزی که فرد دبل جی دارد کاملا نرمال است.

• برای کاهش درد و سوزش دبل جی چه کار کنم؟

میتوان از داروهای ضددرد مثل شیاف دیکلوفناک و یا آمپول کتورولاک استفاده کرد.همچنین بعضی داروهای تخصصی هم ممکن است با نظر جراح بیمار به درمان اضافه شود.

• اگر دبل جی را زودتر از موعد دربیاوریم چه می شود؟

باید ببینیم که جراح چرا دبل جی را استفاده کرده است.مثلا اگر برای جلوگیری از تنگی حالب گذاشته است اگر زودتر خارج شود حالب تنگ میشود.یا اگر برای دفع خرده ریزه های سنگ تعبیه شده خارج کردن آن با درد شدید همراه است.

• فرق عمل ریرس و  tul چیست؟

در روش ریرس RIRS سنگ با استفاده از لیزر هولمیوم یگ پودر میشود و برای هر سنگی در هر کجای حالب و کلیه کاربرد دارد چون با دوربین منعطف انجام میشود اما در روش TUL سنگ با سنگ شکن پنوماتیک خرد میشود و اگر بالای حالب باشد و به داخل کلیه پرتاب شود از تیررس جراح خارج میشود و فرد باید دوباره سنگ شکنی برون اندامی کند.

• برای سنگ سازی کمتر چه رژیمی داشته باشیم؟

رژیم کلی برای بیماران سنگ ساز شامل مصرف کمتر نمک و گوشت قرمز و مصرف فراوان مایعات میباشد.

• آیا کسانی که مستعد سنگ سازی هستند لبنیات بخورند؟

بله بیماران سنگ ساز حتما باید در وعده های غذایی خود لبنیات مصرف کنند تا دچار سنگ کلیه نشوند.

• بعد از عمل جراحی سنگ کلیه می توان ورزش کرد؟

اگر بیمار دبل جی ندارد کاملا آزاد است که هر نوع ورزشی بکند اما اگر بیمار دبل جی دارد تا خارج کردن آن نباید ورزشهای شدید انجام بدهد.

• تا چند روز بعد از عمل سنگ باید استراحت کنم و سر کار نروم؟

معمولا بیماران از فردای عمل جراحی ریرس به راحتی به محیط کاری برمیگردند و میتوانند به کارهای روزمره خود رسیدگی کنند .